AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Was ist axiale Spondyloarthritis?

Unter einer axialen Spondyloarthritis (axSpA) versteht man eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die vor allem die Wirbelsäule betrifft. Typischerweise beginnt die Entzündung meist in den Kreuz-Darmbein-Gelenken (auch Iliosakral- oder Sakroiliakalgelenke genannt) und greift dann auf die Wirbelsäule über. Der Körper kann – als eine Art Reparaturversuch auf den durch den Entzündungsprozess bewirkten Schaden – im Laufe der Zeit mit Knochenneubildungen an den Wirbelkörperkanten reagieren. Dabei werden benachbarte Wirbelkörper spangenartig durch die Verknöcherungen verbunden, was im Extremfall zur kompletten Versteifung der Wirbelsäule führen kann und zu einem Verlust der aufrechten Haltung. Diese Knochenneubildungen werden Syndesmophyten genannt und sind im Röntgenbild sichtbar.

Je nach Stadium der Erkrankung wird zwischen der nicht-röntgenologischen axialen Spondyloarthritis (nr-axSpA), bei der noch keine Auffälligkeiten im Röntgenbild sichtbar sind, und der röntgenologischen axialen Spondyloarthritis (r-axSpA) unterschieden.

Die r-axSpA, die auch als ankylosierende Spondylitis oder Morbus Bechterew bekannt ist, stellt das fortgeschrittene Stadium der axSpA dar, bei dem knöcherne Veränderungen der Wirbelsäule und der Kreuz-Darmbein-Gelenke im Röntgenbild nachweisbar sind. Bei der nr-axSpA können Entzündungen in den Kreuz-Darmbein-Gelenken aber bereits mittels anderer bildgebender Verfahren (siehe Infokasten im Abschnitt „Diagnose“) nachgewiesen werden. Im Laufe der Zeit kann die nr-axSpA durch eine fortschreitende Verknöcherung der Wirbelsäule und der Kreuz-Darmbein-Gelenke in einen Morbus Bechterew übergehen. Es kann aber auch sein, dass die Erkrankung ein Leben lang im Stadium der nr-axSpA ohne knöcherne Versteifung der Wirbelsäule und der Kreuz-Darmbein-Gelenke stehen bleibt.


Symptome und Verlauf

Die typischen Symptome der axSpA werden durch die chronische Entzündung verursacht. Typische Symptome der axSpA sind:

  • Tiefsitzende, wechselseitig ins Gesäß ausstrahlende Rückenschmerzen, die oft in Ruhe, vor allem in der zweiten Nachthälfte auftreten und durch Bewegung besser werden
  • Verminderte Beweglichkeit, die meist morgens am stärksten ausgeprägt ist, die so genannte Morgensteifigkeit

Bei etwa 30 % der Patienten sind zusätzlich einzelne Gelenke, vor allem die Knie- und Fußgelenke (periphere Arthritis/Oligoarthritis) sowie die entsprechenden Sehnenansätze (Enthesitis) betroffen. Weiterhin können die Rippenansätze sowie größere oder kleinere Gelenke betroffen sein. Bewegungseinschränkungen und schmerzhafte Gelenkschwellungen sind die Folge der entzündlichen Prozesse.

Rund 40 % der Patienten mit axSpA im fortgeschrittenen Stadium sind auch von Entzündungen außerhalb der Wirbelsäule und der Gelenke betroffen. Die Regenbogenhautentzündung (Uveitis anterior) ist eine der häufigsten Begleiterkrankungen der axSpA und sollte umgehend vom Augenarzt behandelt werden, da sie zu irreversiblen Schäden am Auge führen kann. Des Weiteren können auch die Haut (Psoriasis), die Knochen (Osteoporose), der Darm (z. B. Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) oder das Herz (kardiovaskuläre Erkrankungen) betroffen sein. Symptome wie Müdigkeit und Erschöpfung können ebenfalls auftreten.

Generell verläuft die Krankheit meist in Schüben. Das bedeutet, dass die Entzündung und die damit verbundenen Symptome nicht dauerhaft und in gleichbleibendem Maße auftreten. Das heißt nahezu symptomfreie Phasen können sich mit Phasen, bei denen Schmerzen und Allgemeinbeschwerden verstärkt auftreten, abwechseln


Häufigkeit und Ursachen

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie gibt an, dass schätzungsweise 550.000 Betroffene in Deutschland mit einer axSpA leben.

Bis heute ist die Ursache für das Entstehen einer axSpA nicht bekannt. Es handelt sich um eine sogenannte Autoimmunerkrankung. Unser Immunsystem ist darauf programmiert, Mikroorganismen wie Bakterien oder Viren oder körpereigene, beschädigte Zellen zu bekämpfen. Bei einer Autoimmunerkrankung ist das Immunsystem fehlgesteuert und greift gesunde Zellen im Körper an, im Fall der axSpA vor allem an der Wirbelsäule und in den Kreuz-Darmbein-Gelenken. Als Folge entsteht eine chronische Entzündung. Man geht heute davon aus, dass verschiedene Faktoren bei der Krankheitsentstehung eine Rolle spielen. Neben einer genetischen Komponente können auch Umweltfaktoren eine Rolle spielen. Im Rahmen der Diagnosestellung wird daher auch immer abgefragt, ob andere Krankheiten vorliegen und ob Familienmitglieder von einer Autoimmunerkrankung betroffen sind.


Wie wird die Diagnose gestellt?

Grundlage für eine Behandlung ist zunächst die gesicherte Diagnose. Spezialisten dafür sind Rheumatologen. Für die Diagnose werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt.

Die Anamnese ist der erste Schritt, bei der der Arzt durch verschiedene Fragen den Gesundheitszustand und die Krankengeschichte ermittelt. Entscheidende Fragen dabei sind:

  • Dauern die Rückenschmerzen länger als 12 Wochen an?
  • Hält die Morgensteifigkeit länger als 30 min an?
  • Wachen Sie in der 2. Nachthälfte wegen Rückenschmerzen auf? Werden die Schmerzen durch Bewegung besser, nicht aber durch Ruhe?
  • Sind die Rückenschmerzen tiefsitzende Rückenschmerzen, die von den Kreuz-Darmbein-Gelenken ausgehen?
  • Haben Sie wechselseitige Gesäßschmerzen?
  • Sind die Schmerzen in der Nacht und am Morgen am stärksten?
  • Alter bei Beginn des Rückenschmerzes jünger als 45?
  • Leiden Familienangehörige ebenfalls an einer Erkrankung aus der Gruppe der Spondyloarthritiden?

Bei der körperlichen Untersuchung wird unter anderem die Beweglichkeit der Wirbelsäule und der Kreuz-Darmbein-Gelenke sowie der Zustand der Kreuz-Darmbein-Gelenke bestimmt. Dabei werden unterschiedliche Testverfahren wie beispielsweise der Schober-Test, der Mennell-Test oder die Neutral-Null-Methode angewandt.

Spezielle weiterführende Fragebögen zum Erfassen des Ausmaßes der Erkrankung, die der Arzt zusammen mit dem Patienten ausfüllt, geben gezielt Auskunft über die Krankheitsaktivität und die körperliche Funktionsfähigkeit.

Weitere Untersuchungen, die bei Verdacht auf axSpA durchgeführt werden sollten, beinhalten neben der körperlichen Untersuchung und der Anamnese auch die Analyse bestimmter Laborbefunde und die Untersuchung des Patienten mittels bildgebender Verfahren.

EINIGE WICHTIGE BILDGEBENDE VERFAHREN

Mithilfe von Röntgenbildern kann der Rheumatologe erkennen, ob schon knöcherne Veränderungen an der Wirbelsäule oder den Kreuz-Darmbein-Gelenken vorhanden sind. Diese Verfahren wird somit sowohl zur Diagnosestellung als auch zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs durchgeführt. Dem gegenüber können mithilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) frühe und aktive Entzündungsstadien der axSpA diagnostiziert werden. Im Vergleich zu Röntgenaufnahmen können mithilfe der Computertomographie (CT) auch Weichteilgewebe mit geringen Kontrastunterschieden detailliert erfasst werden. Somit kann auch dieses Verfahren zur Erkennung von Entzündungen eingesetzt werden.

Durch die Untersuchung des Blutes können sowohl genetische Veranlagungen einer axSpA untersucht als auch das Ausmaß der Entzündung bestimmt werden. Ein Großteil der Patienten mit axSpA haben das Merkmal HLA-B27 im Blut, sie sind HLA-B27 positiv. Beim HLA-B27 handelt es sich um eine Variante des HLA-B Gens (Humanes Leukozyten Antigen B), das bei 5-10 % der gesunden deutschen Bevölkerung vorkommt, aber bei 80-90 % der Menschen mit axSpA. Die positive Feststellung allein beweist nicht das Vorliegen einer axSpA, kann aber einen Hinweis darauf geben, ob bei diesem Patienten eine axSpA wahrscheinlich ist. Umgekehrt beweist das Fehlen des HLA-B27 Gens auch nicht, dass keine axSpA vorliegt. HLA-B27 wird im Blut bestimmt und ist nur einmal im Verlauf der Erkrankung notwendig, da sich das Vorhandensein dieser Genvariante ein Leben lang nicht ändert.

Zudem wird der CRP-Wert (C-reaktives Protein) bestimmt, da die Höhe des CRP-Wertes das Ausmaß der Entzündung im Körper widerspiegeln kann. Allerdings weisen nur 40-60 % der axSpA-Patienten im Verlauf der Erkrankung erhöhte CRP-Werte auf. Patienten mit Morbus Bechterew haben tendenziell höhere CRP-Werte als Patienten mit einer nr-axSpA.


Therapie der axialen Spondyloarthritis

Bei der Therapie geht es darum, eine Optimierung der Lebensqualität durch weitgehende Symptomfreiheit und deutliche Senkung des Risikos für eine dauerhafte Bewegungseinschränkung zu erreichen. Dafür sollte die Krankheit zum Stillstand kommen oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität angestrebt bzw. erreicht werden. Bei einem Stillstand der Erkrankung, einer sogenannten Remission, sollten keine Schmerzen mehr zu verspüren sein und die Schädigung der Wirbelsäule kann aufgehalten werden. Eine frühzeitige, richtige Diagnose und ein rechtzeitiger Therapiebeginn verbessern die Chancen, den Krankheitsverlauf zu verlangsamen und körperliche Einschränkungen zu verhindern.

Heute stehen Menschen mit einer axSpA fortschrittliche Behandlungsmethoden zur Verfügung. Bei der Behandlung sollte immer eine Kombination aus Bewegungs- und medikamentöser Therapie angestrebt werden.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Zu Beginn der medikamentösen Therapie werden nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) verabreicht. NSARs sind entzündungshemmende Schmerzmittel, die zur Linderung von Schmerzen an der Wirbelsäule und den Kreuz-Darmbein-Gelenken eingesetzt werden. Sollte die Therapie nach ca. 2 Wochen keine Wirkung zeigen, wird auf ein anderes NSAR-Präparat umgestellt.

Biologika

Wenn die Therapie mit NSARs nicht vertragen wird oder nach insgesamt max. 4 Wochen nur unzureichend anspricht, werden Biologika eingesetzt. Biologika sind biotechnologisch hergestellte Antikörper, die gezielt die Wirkung bestimmter Botenstoffe im Körper hemmen. In Deutschland sind Biologika gegen den Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF-Inhibitoren) und gegen Interleukin-17A (IL-17A-Inhibitoren) zugelassen. IL-17A und TNF-α gehören beide zu den entzündungsfördernden Botenstoffen, die für den dauerhaften Entzündungsprozess der axSpA verantwortlich sind. Die Wirksamkeit und Sicherheit beider Wirkstoffklassen sind gut belegt. Die Wirkung von Biologika setzt meist schnell ein und hält bei vielen Menschen unter fortlaufender Therapie über viele Jahre an.

Welche Therapie am besten für Sie geeignet ist, sollten Sie gemeinsam mit Ihrem Rheumatologen besprechen. Ihr Arzt wird in Absprache mit Ihnen die Therapie im Verlauf der Erkrankung bei Bedarf immer wieder anpassen. Helfen Sie Ihrem Arzt, besser zu verstehen, ob die Therapie gut wirkt, indem Sie ihm regelmäßig über Ihr tatsächliches Befinden berichten.

PRINZIPIEN DER BEHANDLUNG

Individuelles Behandlungsziel festlegen, z. B.

  • Weitgehende Schmerzfreiheit
  • Stillstand der Erkrankung (Remission)
  • oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität

Beginn der medikamentösen Therapie mit NSARs: In der Regel werden mindestens zwei verschiedene NSARs zum Einsatz kommen, bevor die Therapie auf Biologika umgestellt wird.

Behandlungsanpassung bei Unverträglichkeit oder unzureichendem Ansprechen: Umstellung der Therapie auf Biologika.

Bewegungstherapie und weitere Therapiemaßnahmen

Die regelmäßige Bewegungstherapie, auch bekannt als Physiotherapie, die angeleitet im Trockenen oder im Wasser durchgeführt werden kann, stellt eine entscheidende Säule bei der Behandlung der axSpA dar. Gezielte Bewegungsübungen sollten auch Zuhause regelmäßig durchgeführt werden.

Neben der Physiotherapie kann die Ergotherapie zusätzlich dazu beitragen, dass die Krankheitsaktivität abnimmt und die körperliche Funktionsfähigkeit zunimmt. Ihr Ergotherapeut kann Ihnen zum Beispiel zeigen, welche Hilfsmittel Ihnen im Beruf oder in der Freizeit ein beschwerdefreies, gelenkschonendes Arbeiten ermöglichen können.

Bei Patienten, die schon unter funktionellen Einschränkungen leiden, kommen auch Rehabilitationsmaßnahmen infrage.

WANN SOLL OPERIERT WERDEN?

In seltenen Fällen kann es notwendig sein, eine Operation in Betracht zu ziehen. Vor allem, wenn die Patienten durch die Wirbelsäulenverformung die Fähigkeit zum aufrechten Blick verloren haben, kann eine Aufrichtungsoperation, die eine Winkelverbesserung von bis zu 60° erzielen kann, infrage kommen.

Wirbelbrüche müssen unmittelbar operativ behandelt werden, da diese die Wirbelsäule instabil werden lassen. Bei einer gut ansprechenden Therapie und hoher Therapietreue ist in aller Regel keine Operation notwendig. Ihr Rheumatologe kann Sie im Bedarfsfall dazu beraten.


Leben mit axialer Spondyloarthritis – Tipps für Betroffene

AxSpA ist eine chronische Erkrankung und wird Sie immer wieder vor neue Herausforderungen stellen. Heute gibt es Behandlungsmöglichkeiten, die es vielen Menschen mit axSpA erlauben, mit ihrer Erkrankung gut zu leben.

Für Ihr Wohlbefinden ist es entscheidend, dass Sie

  • Ihre Medikamente immer nach Plan einnehmen
  • Ihre Bewegungsübungen durchführen und sich generell fit halten
  • auf eine gerade bzw. aufrechte Haltung beim Arbeiten, Sitzen und Schlafen achten
  • das Rauchen unterlassen, da Rauchen einen nachgewiesenen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf hat
  • auf eine bewusste und ausgewogene Ernährung achten, um Ihr Wohlbefinden zu fördern und somit positiven Einfluss auf den Erfolg Ihrer Therapie nehmen
  • eine positive Lebenseinstellung einnehmen

Beschreiben Sie im Arztgespräch offen und ehrlich, wie es Ihnen geht und sprechen Sie an, wenn Sie Fragen oder Schwierigkeiten bei der Umsetzung Ihrer Behandlung haben.

Teilen Sie Ihrem Arzt mit, wenn die Therapie nicht anschlägt oder in der Wirkung nachlässt. Nur so ist eine optimale Unterstützung möglich.