HIGHLIGHTS OSTEOLOGIE 2019

Die Zukunft ist osteoanabol und multimodal

Über 1.000 Besucher und fast 50 Aussteller – der Kongress OSTEOLOGIE 2019 vom 28. bis 30. März 2019 im KAP Europa in Frankfurt am Main brachte Wissenschaft und Meinung zusammen und auf den Punkt. Die Osteologie wird jünger, moderner und nicht nur multidisziplinärer, sondern auch multimodaler. Die Highlights haben wir hier für Sie zusammengefasst.

Die Häufigkeit der Osteoporose wird stark unterschätzt: Etwa ein Drittel aller Frauen über 50 Jahre muss im Verlauf des Lebens mit einer Fragilitätsfraktur rechnen.1 Die Ursache der Fraktur wird zu selten erkannt, die Diagnostik ist meist unzureichend. Eine aktuelle US-amerikanische Studie zeigte2, dass das Bewusstsein für Osteoporose und das Risiko für Frakturen durch diese Erkrankung des Knochens auch bei den Patienten gering ist. Zu selten wird mit den Ärzten über Osteoporose gesprochen. Außerdem wissen wenige Patienten über die Bedeutung der pharmakologischen Therapie Bescheid.2 Noch geringer ist schätzungsweise das Wissen über die Unterschiede der osteoanabolen und der antiresorptiven Behandlung der Osteoporose.

Bei hohem Frakturrisiko immer osteoanabol behandeln

Dass bei Patienten mit einem hohen Frakturrisiko die osteoanabole Behandlung einer antiresorptiven Therapie vorzuziehen ist, zeigte Dr. Friederike Thomasius, Frankfurt am Main, im Rahmen des Lilly-Symposiums beim Kongress noch einmal eindrücklich anhand der Ergebnisse der VERO-Studie3 und deren Subgruppenanalysen4. An der VERO-Studie hatten ambulant betreute postmenopausale Frauen im Alter von über 45 Jahren teilgenommen. Sie hatten alle mindestens eine radiographisch verifizierte schwere prävalente Wirbelkörperfraktur oder zwei moderate Frakturen. Ihre Knochendichte betrug weniger als -1,5 (T-Score) an der Lendenwirbelsäule, an der Hüfte gesamt oder am Schenkelhals. Alle Patientinnen erhielten eine Basistherapie mit Vitamin D und Calcium sowie entweder eine Teriparatid-Therapie und ein orales Plazebo oder eine Therapie mit dem in der DVO-Leitlinie 3-fach A-klassifizierten Antiresorptivum Risedronat und ein injizierbares Plazebo. Das Risiko für neue vertebrale Frakturen war unter der Teriparatid-Therapie signifikant niedriger als unter Risedronat. Auch für die klinischen Frakturen konnte eine signifikante Senkung des Risikos um etwa 50 Prozent durch Teriparatid versus Risedronat gezeigt werden. Die Subgruppenanalyse ergab, dass Teriparatid über alle Subgruppen hinweg Risedronat bei der Reduktion des Risikos für neue vertebrale Frakturen überlegen war.

Teriparatid: 70 Prozent Remodelling – 30 Prozent Modelling

Diese Ergebnisse sind auf die besondere Wirkweise von Teriparatid zurückzuführen. Während antiresorptive Substanzen die Osteoklastenaktivität inhibieren, wirkt Teriparatid am Parathormonrezeptor von Osteoblasten, Osteocyten und T-Zellen, wie Professor Dr. Franz Jakob, Würzburg, erläuterte. Neben dem Modelling, dem Neubau von Knochen auf ruhender Oberfläche, kommt es durch Teriparatid zu einer 70-prozentigen Remodellierung des Knochens: „Teriparatid räumt alten Knochen ab und baut dorthin neuen Knochen. Das können andere Medikamente, die auch neuen Knochen bilden können, nicht in diesem Ausmaß.“ Das Remodelling ist an den Stellen im Knochen am ausgeprägtesten, an denen die größte mechanische Belastung herrscht.

Dr. Alexander Defèr, Dresden, brachte Praxis in das Lilly-Symposium. Anhand eines Patientenbeispiels aus seiner Praxis von vor 15 Jahren zeigte er eindrücklich, welche Chancen sich für betroffene Patienten ergeben können, wenn sie osteoanabol therapiert werden: Eine 83-jährige Patientin, die aufgrund zahlreicher osteoporotischer Frakturen bettlägerig war und trotz sechswöchigen Krankenhaus- und Reha-Aufenthalts pflegebedürftig wurde, konnte durch die osteoanabole Behandlung und eine konsequente Schmerztherapie vor erneuten Brüchen bewahrt werden. Für die Patientin, die sogar wieder mobilisiert werden konnte, ergab sich eine ganz neue soziale Teilhabe und ein Zugewinn an Lebensqualität – bis ins hohe Alter von 93 Jahren.

Um solche Therapieerfolge schon in der Klinik einzuleiten, hält Professor Dr. Wolfgang Böcker, München, eine frühzeitige Diagnostik, den Therapiebeginn in der Klinik und ein gutes Schnittstellenmanagement in den ambulanten Bereich hinein für essentiell. Die Statistiken unterstützen seine Haltung: 90 Prozent der Frauen und 97 Prozent der Männer erhalten nach der ersten osteoporotischen Fraktur keine Weiterbehandlung5,6,7. Damit würde beispielsweise eine Patientin mit Hüftfraktur im Alter von 75 Jahren, die etwa noch eine Lebenserwartung von 13 Jahren gehabt hätte, statistisch um die Hälfte dieser Zeit „beraubt“. Fast 26 Prozent der Patienten mit Hüftfraktur versterben sogar in den ersten zwölf Monaten nach dem Bruch8  – jeder Zehnte erleidet eine weitere Fraktur9.

Ein Fracture Liaison Service (FLS) könnte in Zukunft die Zahlen verbessern. Beim FLS sorgt ein Osteoporose-Koordinator für die Identifizierung osteoporosebedingter Frakturen, indem die Aufnahmedaten der Patienten mit Frakturen analysiert werden. Bei Verdacht auf Osteoporose könne eine Diagnose in der Klinik veranlasst und eine Therapie initiiert werden, erläuterte Prof. Böcker. Ein Netzwerk an Weiterbehandlern in der Peripherie der Klinik sorge dann für einen reibungslosen Übergang in die ambulante Versorgung. Der medizinische und finanzielle Nutzen des FLS ist im Ausland schon gut untersucht. Ob sich die Zahlen aus Neuseeland, Großbritannien oder den Niederlanden auch auf Deutschland übertragen lassen, ist aktuell Gegenstand einer aus dem Innovationsfonds des G-BA geförderten Studie, die Professor Dr. Böcker in Bayern initiiert hat. Ergebnisse werden in etwa vier Jahren erwartet.

Multimodale Therapieansätze und Versorgungskonzepte – heiß diskutiert

Während der FLS besonders auf die medizinische Therapie der Osteoporose fokussiert, gibt es weitere stationäre Modelle zur multimodalen Versorgung schwer betroffener, betagter Patienten mit multiplen osteoporotischen Frakturen. Ziel der unterschiedlichen Behandlungsansätze, zu denen auch Physio- und Psychotherapie zählen, ist eine Verbesserung der Lebensqualität der Patienten. Im Rahmen des Kongresses wurden Kodierungen, rechtliche und andere erforderliche Voraussetzungen an Kliniken besprochen und die Erfolge diskutiert. Dass die Behandlung sehr individuell sein muss, zeigte besonders der Vortrag einer Psychologin: Sie zeigte die unterschiedlichen Strategien im Umgang mit „ängstlichen Vermeidern“ oder „riskanten Durchhaltern“ auf. Beiden Patientengruppen ist gemeinsam, dass sie ihr Frakturrisiko nicht richtig einschätzen können. Die therapeutischen Ansätze müssen jedoch jeweils ganz andere sein.

Weitere Highlights vom Kongress

Noch unveröffentlichte Ergebnisse aus dem DVO-Register zeigen, dass Zuwendung zu einer verbesserten Therapieadhärenz führt. Register-Patienten hatten eine 90-prozentige Therapietreue über alle Therapien hinweg. Durchschnittlich seien es bei Bisphosphonaten sonst nur bis zu 20 Prozent, erläuterte Dr. Alexander Defèr, Dresden. Er appellierte an alle, die Therapieentscheidung regelmäßig zu überprüfen und dabei auch zusätzlich eingenommene Medikamente, wie beispielsweise Protonenpumpenhemmer, mitzuerfassen. Eine Fraktur unter einer spezifischen Osteoporose-Therapie veranlasste nur jeden vierten Osteologen zur Überdenkung des Regimes. Aus der Gesundheitsökonomie wurde berichtet, dass sich die Therapie der Osteoporose auf jeden Fall lohnt. Dem Gesundheitswesen könnten einige Kosten erspart werden, würden Frakturen vermieden. Auch neue Therapieverfahren wurden vorgestellt: So ist im Moment ein minimal-invasives Verfahren zur Stabilisierung des Oberschenkelhalsknochens in der Erprobung, bei dem ein triphasisches Calciumsulfat und Calciumphosphat (AGN1) in den Knochen injiziert wird – ein lokales Bisphosphonat sozusagen, das nach mehreren Jahren resorbiert ist und langanhaltend zu einem festen Knochen führen soll. Bei der Diagnostik wurden die Vorteile der HR-pQCT-Messung diskutiert. Sie kann helfen, das Frakturrisiko vor Beginn einer Therapie abzuschätzen, und so zur Therapieentscheidung beitragen. Es wurde zudem intensiv über Komorbiditäten, wie Diabetes mellitus oder Nierenerkrankungen, gesprochen. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes wird vor allen Dingen eine verminderte Osteoblastentätigkeit festgestellt. Der Diabetes erhöht die kortikale Porosität10 und führt zu einer langsameren Frakturheilung11. Im Plenum wurde daher diskutiert, ob nicht eine osteoanabole Therapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und osteoporotischen Frakturen – besonders wenn sie eine Insulintherapie erhalten – zu bevorzugen wäre.

Hervorragende Aussichten zum Schluss – Bericht des DVO

Stellungnahme des DVO zur Rücknahme des Therapiehinweises für Teriparatid

Betrifft: Vergleich Teriparatid vs orale Bisphosphonate

Konsentierter Beschluss der LL Kommission basierend auf der Studienlage vom 16.02.19:

Bei OsteoporosepatientInnen mit dokumentiert deutlich erhöhtem Frakturrisiko, z.B. bei Vorliegen von vertebralten Frakturen, Schenkelhalsfraktur, verringert Teriparatid das Auftreten von Wirbelfrakturen stärker als orale Bisphosphonate. In solchen Fällen ist einer osteoanabolen Therapie mit Teriparatid gegenüber einer oralen Bisphosphonattherapie der Vorzug zu geben.

Gleiches gilt bei erhöhtem Frakturrisiko unter geplanter oder laufender GC Therapie mit > 7,5 mg Prednisolon/Tag > 3 Monate.

Modifiziert nach http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2017

Das Zertifikat „Osteologe“ haben bereits 451 Ärzte seit Dezember 2017 erworben. Besonders erfreut den DVO, dass darunter 90 Assistenzärzte sind. Der DVO verjüngt sich also. Dem wird auch durch mehr elektronische Wissensvermittlung Rechnung getragen: Wichtige Stellungnahmen, wie die Aufhebung des Therapiehinweises für Teriparatid durch den G-BA, werden direkt auf der Webseite des Verbandes angezeigt. Zertifizierte Online-Fortbildungen des DVO sind in der Entwicklung. Auch die Ausgestaltung eines Risikorechners, der Herzstück eines DMP-Programmes sein würde, ist vorangeschritten. Apropos DMP: Der DVO ist zuversichtlich, dass es kommt!

Bildhinweis: © Lilly Deutschland GmbH

  1. Hernlund E et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos 2013;8:136.
  2. Boudreau D et al. A Survey of Women's Awareness of and Reasons for Lack of Postfracture Osteoporotic Care. J Am Geriatr Soc 2017;65(8):1829-1835
  3. Kendler D et al. Effects of teriparatide and risedronate on new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2018; 391: 230–240.
  4. Geusens P et al. Effects of Teriparatide Compared with Risedronate on the Risk of Fractures in Subgroups of Postmenopausal Women with Severe Osteoporosis: The VERO Trial. J Bone Min Res 2018; 33(5): 783-794.
  5. Svedbom A et al. Osteoporosis in the European Union: a compendium of country-specific reports. 2013;8:137.
  6. Smektala R et al. Quality of care after distal radius fracture in Germany. Results of a fracture register of 1,201 elderly patients Unfallchirurg 2009;112:46-54.
  7. Haasters F et al. Prevalence and management of osteoporosis in trauma surgery. Implementation of national guidelines during inpatient fracture treatment. Unfallchirurg 2015;118:138-45.
  8. British Orthopaedic Association, British Geriatrics Society. The care of patients with fragility fracture 2007; https://www.bgs.org.uk/sites/default/files/content/attachment/2018-05-02/Blue%20Book%20on%20fragility%20fracture%20care.pdf
  9. Jantzen C et al. Temporal trends in hip fracture incidence, mortality, and morbidity in Denmark from 1999 to 2012. Acta Orthopaedica 2018; 89: 170-176.
  10. Samelson E et al. Diabetes and Deficits in Cortical Bone Density, Microarchitecture, and Bone Size: Framingham HR-pQCT Study. J Bone Min Res 2018;33:54-62.
  11. Jiao H et al. Diabetes and Its Effect on Bone and Fracture Healing. Curr Osteoporos Rep. 2015;13(5):327-335..